Zgłoszenie szkody komunikacyjnej
Uwaga! Pola formularza oznaczone czerwonym obramowaniem lub gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia.
Samochód (Twój pojazd)
Dane zgłaszającego
Dane kierującego
Zdarzenie
Dane zdarzenia - szczegóły
Czy na miejscu interweniowała policja? *
Czy sprawca został ukarany?
Czy sprawca przyjął mandat?
Czy została wykazana współwina?
Czy spisano oświadczenie sprawcy? *
Pytania dodatkowe o stan pojazdu
Czy pojazd nadaje się do jazdy? *
Czy pojazd był holowany/transportowany na lawecie? *
Czy dowód rejestracyjny został zatrzymany? *
Dane sprawcy zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)
Dane pojazdu sprawcy zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)
Świadkowie zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)
Dodaj świadka zdarzenia
Załączniki
Oświadczenie sprawcy zdarzenia
Dodaj załącznik
Zdjęcia uszkodzeń pojazdu
Dodaj załącznik
Druk zgłoszenia szkody
Dodaj załącznik