Formularz zgłoszenia szkody komunikacyjnej

Problem z formularzem? Zadzwoń:

+48 22 223 60 50

Uwaga! Pola formularza oznaczone czerwonym obramowaniem lub gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia.

Samochód (Twój pojazd)

Dane zgłaszającego

Zdarzenie

Dane kierującego

takie same jak zgłaszającego

Pytania dodatkowe o stan pojazdu

Czy pojazd nadaje się do jazdy? *

TAK

NIE

Czy pojazd był holowany/transportowany na lawecie? *

TAK

NIE

Czy dowód rejestracyjny został zatrzymany? *

TAK

NIE

Dane sprawcy zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Dane pojazdu sprawcy zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Świadkowie zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Świadek 1

Dodaj świadka zdarzenia

Załączniki

Oświadczenie sprawcy zdarzenia

Dodaj załącznik

Zdjęcia uszkodzeń pojazdu

Dodaj załącznik

Druk zgłoszenia szkody

Dodaj załącznik

Potwierdzam, że zapoznałem/am się treścią i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu likwidacji szkody

(zobacz więcej)

Oświadczam, że prowadząc w dniu szkody ww. pojazd nie znajdowałem się w stanie nietrzeźwości oraz nie byłem pod wpływem działania narkotyków lub innych środków halucynogennych. *

Wszystkich powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. *

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej

Samochód (Twój pojazd)

Dane zgłaszającego

Zdarzenie

Dane kierującego

Dane zdarzenia - szczegóły

Pytania dodatkowe o stan pojazdu

Dane sprawcy zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Dane pojazdu sprawcy zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Świadkowie zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Załączniki

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej

Samochód (Twój pojazd)

Dane zgłaszającego

Zdarzenie

Dane kierującego

Dane zdarzenia - szczegóły

Pytania dodatkowe o stan pojazdu

Dane sprawcy zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Dane pojazdu sprawcy zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Świadkowie zdarzenia (w przypadku szkody z winy innego uczestnika ruchu - szkoda z OC sprawcy)

Załączniki

Zrobione!

Trwa przesyłanie danych. To potrwa chwilkę.

Wystąpił błąd :-(

Formularz nie został uzupełniony